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La co-infezione cronica da virus dell’epatite B ( HBV ) e da virus dell’epatite C ( HCV ) è generalmente associata a gravi forme di malattia epatica con possibile prognosi non-favorevole e ad alto rischio di morte a causa della propensione a progredire verso la cirrosi e a sviluppare carcinoma epatocellulare.
Scarse sono le informazioni sulla terapia.

I pochi studi clinici a disposizione hanno mostrato che questa forma di epatite virale cronica è particolarmente difficile da curare.
Diversi report hanno indicato un’interazione tra HBV e HCV nella co-infezione, con un ruolo prevalente di HCV nel sopprimere l’attività di HBV attraverso la proteina core che è in grado di inibire la replicazione di HBV, come mostrato nello studio in vitro.

Alcuni report anedottici concernenti pazienti co-infettati trattati con Interferone per l’infezione produttiva di HCV, hanno mostrato la riattivazione di HBV precedentemente soppresso quando è stata raggiunta una favorevole risposta alla terapia con la scomparsa dell’HCV RNA nel plasma. Questo starebbe a indicare che la cura dell’infezione da HCV produrrebbe la perdita dell’effetto inibitorio esercitato da HCV su HBV.

Uno studio pilota compiuto da Potthoff e collaboratori ( J Hepatol 2008; 688-694 ), ha valutato l’effetto dell’Interferone pegilato ( PEG-IFN ) associato alla Ribavirina in un gruppo di pazienti co-infettati HBV / HCV e con malattia epatica cronica.
Questi Ricercatori hanno trovato un’eccellente risposta riguardante l’infezione da HCV, con una risposta virologica sostenuta ( documentata dall’assenza di RNA virale 6 mesi dopo la fine del trattamento ) in 14 su 15 pazienti che hanno completato lo studio.
Da questo studio si evince che il trattamento con PegInterferone e Ribavirina mantiene la sua efficacia terapeutica sul virus HCV nei casi di co-infezione con HBV.
Riguardo al comportamento di HBV, 2 pazienti che al basale presentavano HBV DNA rilevabile sono diventati HBV DNA negativi al termine del periodo osservazionale post-trattamento, mentre in 4 pazienti, in cui il DNA virale era negativo al basale, è diventato rilevabile 6 mesi dopo l’interruzione del trattamento quando i test avevano evidenziato negatività per HCV RNA.

E’sufficiente misurare HBV RNA una sola volta prima di iniziare la terapia antivirale per distinguere tra infezione da HBV produttiva e infezione soppressa in questa categoria di pazienti ?

L’epatite B anti-HBe positiva è spesso caratterizzata da fasi di bassi livelli di replicazione di HBV inframmezzati da episodi di riattivazione virale, e tutti i 19 casi, a eccezione di 1, nello studio di Potthoff erano anti-HBe positivi.

Uno studio multicentrico italiano ha mostrato che un ampio e complesso spettro di profili virologici possono presentarsi nei casi di co-infezione. Questo studio ha arruolato 133 pazienti non trattati HBsAg/anti-HCV positivi, che sono stati seguiti per 1 anno con valutazione bimestrale dei livelli di viremia HBV/HCV e della biochimica epatica.
Un terzo di questi pazienti ha presentato fasi alternanti di inibizione e di ripresa dell’attività di uno o di entrambi i virus.
Tuttavia, il profilo longitudinale di ciascun virus in tutti i casi con pattern virologici fluttuanti, è apparso essere totalmente indipendente dai livelli di viremia dell’altro virus.

Un altro studio ha verificato il comportamento dell’infezione da virus HBV apparentemente inattivo nei pazienti in trattamento per concomitante infezione da virus HCV: lo stato inattivo di HBV è stato mantenuto indipendentemente dalla risposta di HCV alla terapia in tutti i casi con l’eccezione di 2 non-responder con alti livelli di viremia HCV.
Questi 2 pazienti hanno mostrato riacutizzazione di epatite B durante il trattamento antivirale, indicando uno stato di infezione produttiva da HBV con profilo virologico fluttuante, suggerendo in tal modo che il comportamento di HBV può essere indipendente dall’attività di HCV durante la terapia anti-HCV nei pazienti con infezione combinata.

Pertanto, una sola valutazione dei livelli di DNA virale non permette conclusioni attendibili sullo stato di attività del virus HBV nei casi con singola infezione, così come nei pazienti con co-infezione con virus HCV.
Nella duplice infezione il comportamento di ogni singolo virus dovrebbe essere valutato longitudinalmente prima di iniziare la terapia virale in ordine a definire se uno o entrambi i virus siano responsabili del danno epatico, con conseguente adozione della più appropriata terapia.
Una volta che la terapia è iniziata, è opportuno continuare il follow-up virologico in modo da individuare possibili riattivazioni dell’infezione, precedentemente quiescente, adattando la terapia al nuovo scenario virologico. ( Xagena2008 )

Raimondo G., Saitta C, J Hepatol 2008; 49: 677-679


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